В Управление Федеральной службы по надзору в сфере связи, информационных технологий 
и массовых коммуникаций 
по Ростовской области	
Исходящий №			
Дата заполнения заявления			

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПЕРЕОФОРМЛЕНИЕ РАЗРЕШЕНИЯ 
НА СУДОВУЮ РАДИОСТАНЦИЮ
(ЛИЦЕНЗИИ СУДОВОЙ РАДИОСТАНЦИИ)
(В связи с исключением отдельных РЭС из состава судовой радиостанции)

1.	Организационно-правовая форма, полное наименование (для юридического лица)
Фамилия, имя, отчество (для индивидуального предпринимателя или физического лица)		
2.	
Почтовый адрес
		
3.	Адрес регистрации (для индивидуального предпринимателя или физического лица)		
4.	Код города, номер телефона		
5.	Код города, номер факса		
6.	Основной государственный регистрационный номер (ОГРН)
(для юридического лица)		
7.	Дата присвоения ОГРН
(для юридического лица)		
8.	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)		
9.	Название судна		
10. 	Наименование порта регистрации судна (населенный пункт)		
11.	Номер IMO / Идентификационный номер судна (в случае наличия)/регистрационный номер (для маломерного судна)		
12.	Серия и № свидетельства о праве собственности на судно		
13.	Серия и № свидетельства о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации		
16.	Дата и номер разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) 		
17.	РЭС, исключаемые из состава судовой радиостанции
	Тип РЭС	Количество РЭС	

				

Просим переоформить разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) и/или разрешение на судовую радиостанцию (лицензию судовой радиостанции) на внутренних водных путях в связи с исключением отдельных РЭС из состава судовой радиостанции.

Приложение:	1. Заявление пользователя судовой радиостанции о прекращении действия разрешения на судовую радиостанцию (лицензии судовой радиостанции) и/или лицензии судовой радиостанции на внутренних водных путях.
2. Доверенность, подтверждающая полномочия на представление интересов совладельцев судна (в случае нахождения судна в долевой собственности) и/или доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя и/или нотариально удостоверенную доверенность в случае обращения уполномоченного лица от имени физического лица.
3.   Платежный документ  (или его копия, заверенная банком), подтверждающий уплату государственной пошлины.

Руководитель*

                              М.П.	
__________________
(подпись)	
____________________
(инициалы, фамилия)	

*  В строке проставляется должность, подпись, инициалы и фамилия руководителя юридического лица или уполномоченного лица от имени юридического лица, а также оттиск печати юридического лица